一碗香喷喷的排骨端上了饭桌,常用来搭配的粉条被不常吃到的葫芦条取代,“挺好吃的”,妈妈笑嘻嘻的说到,我夹起一根,放到嘴里,葫芦条很软,伴着排骨的清香,无需咀嚼,入口即化,确实好吃。想起来,这葫芦条是一位患者送我的,而这名患者,在经历了将近一年的住院后,在前日才刚刚返回到自己的家中。 回忆这段时光,紧张,焦虑,绝望、惊恐时常伴随着患者父女二人,而我也感同身受,现在终于一切归于平静,而这葫芦条,也分外的香甜……。一张急会诊单递到了我的手中,我快速浏览了一番,孙鸽(化名),女,17岁,骨盆骨折……, 要知道,女性发生严重的外伤最常见的原因就是车祸,会诊描述中提到患者已入院10余天,今日突发血压下降,血色素降低等情况,我疑惑满满,因为这种迟发性大出血在临床工作中也并不多见,一边思索着,一边乘电梯来到创伤骨盆病区,小姑娘平躺在床上,面色略显苍白,但精神很好,交流没有问题,女孩的父亲坐在旁边,一副老实农村人的模样,除了描述之前患者的一些不适感受外,重点让我查看了患者左侧大腿根及会阴部位,局部非常肿胀,张力很高,皮肤因为张力已出现些许水泡,主管医师田维大夫表明会诊意图,认为骨盆骨折可能损伤了盆腔内部的血管造成出血,请我们血管外科也是为了明确这一猜测并商讨治疗方案。这种可能是存在的,结合查体,局部出血肯定是有,于是建议急行血管CT造影检查,当然,必要的输血补液抗休克治疗已经施行,与患者父亲交代目前情况,需要进一步检查,不除外手术止血的可能,那慈祥的脸庞闪过一丝紧张和不安。CTA结果很快就有了,左髂外动脉血管内膜撕裂痕迹,但无明显造影剂外溢,而髂内动脉是否存在出血,经验告诉我们,必须术中超选造影才能发现, 鉴于目前患者失血情况,我们不敢怠慢,完善一切手术准备后,即安排患者进入数字减影室进行血管造影检查及相关手术操作。术中采取对侧股总动脉入路,经腹主动脉分叉处“翻山”进入患侧髂总动脉,先造影明确髂外动脉损伤部位,根据定位及测量结果,选择合适直径及长度的覆膜支架予以精确释放,完成后造影,显示髂外血管内膜损伤部位封闭完全,血流通畅。 继续进入髂内动脉超选各分支造影,最终发现髂内动脉脏支-阴部内动脉末端有造影剂外溢情况,予以弹簧圈栓塞,再次造影检查无造影剂外溢,手术顺利结束。术后转天查看患者,左下肢动脉搏动佳,左侧大腿根及会阴处肿胀明显好转,与主管医师沟通,可以适时行骨盆骨折手术治疗了。一转眼已临近年关,有天会诊时在创伤骨盆科病房里遇见了患者的父亲,我很惊讶为什么还没出院,被告知伤口一直没有愈合,现在终于长好了,复查了骨折内固定情况稳定,打算年前出院,我也没有多问什么,患者平卧了小半年,胖胖的,精神很好,交代了以后复查及出院后的注意事项便离开了。2017年的1月24日,也就是阴历的腊月27,骨盆科的刘兆杰医师打来电话,说孙鸽回家途中突发大出血,还未抵达家中便又返回医院,现在新的CT血管造影检查已完成,左股总动脉处显示动脉瘤影像,我听了顿感不妙,来不及思索原因,便匆匆赶到病房,患者面色苍白,左腹股沟处有大量纱布加压包扎着,心率高达160次/分,肯定返回途中失血不少,积极抗休克治疗的同时,我仔细查看CTA影像,发现在覆膜支架的远端,造影剂明显外溢形成一个球形的影像,好在左下肢动脉连续性存在,下肢血供暂没有明显问题。事发突然、病情紧急,脑子里无数的问号涌来,血管突然破裂的原因是什么?支架刺破血管?内固定损伤血管?局部感染?接下来该如何处理?腔内封闭?开放移植?这么复杂的情况,必须向上级医师汇报,我拿着片子回科里找黄梅主任商议,主任看过片子并听我介绍完病史后认为局部感染的可能性最大,确实,患者长时间住院就是因为伤口愈合问题,而且破裂的部位正好位于支架和内固定钢板距离最近的位置,与骨盆科贾健主任交换意见后,贾主任也认为局部感染侵蚀血管造成破裂的可能性最大,因为受伤当时,患者骨盆骨折移位明显同时伴有阴道的撕裂。既然怀疑局部有感染,就不能再通过腔内覆膜支架的方式来治疗,并且,之前放入的支架,骨盆骨折的内固定钢板,都需要取出来才有可能控制感染。因为位置特殊,要想取健侧大隐静脉移植到左侧髂股血管破裂的位置,必须要腹部及腹股沟处两处切口,这还不算取大隐静脉及取内固定的切口,而且,破裂部位到底是什么情况,也只有打开了才能真相大白。还有两天就要过年且病情也不能再等,最终,贾主任和黄主任商议,1月25日,也就是事发的转天,在一切安排妥当之后,两科室联合,为患者实行这一复杂的手术,并且提前通知了手术室,麻醉及护理人员也是严阵以待。1月25日8点半,患者全麻完毕,手术在我科黄梅主任的带领下最先展开,起先打算自左侧腹壁切口经腹膜外入路探查左髂总及髂外动脉,但因患者骨盆骨折局部手术原因,骨盆与腹膜粘连严重,无法完整游离腹膜,最终选择经腹部正中切口入路,于后腹膜处游离左髂总及髂内外动脉,止血带控制满意后,赵子源医师与我开始做左腹股沟处纵切口游离左股总动脉,并探查局部出血原因,明确覆膜支架情况。随着切口的逐渐深入,局部情况慢慢展现在我们面前,左股总动脉近段除了部分血管壁,整个管腔结构已完全消失,覆膜支架远端完全裸露,钳夹髂外动脉近段健康血管控制出血及股总动脉远段血管避免返血后,我尝试取出覆膜支架,本以为取出会很复杂,因为近段血管可能还有一部分套在支架外面,或许已经和支架长在一起,但出乎我的意料,支架游离度很高,取出的时候,只有单纯的一个支架而没有一点血管痕迹,探查自髂外到股动脉的这段解剖路径上,血管已完全消失,而在取出支架后,骨盆的内固定钢板也触手可及了。时间不等人,目前左下肢正处于缺血状态,因为局部感染情况,只能取自身血管而不能应用人工血管,我和赵子源按照常规方法,迅速切取右侧大隐静脉一段,根据左髂股动脉缺损距离切取合适长度,冲洗,扩张,反转,近端端侧吻合于左髂总动脉,远端端端吻合于正常股总动脉,开放血流后,远端股动脉搏动恢复,左下肢皮温皮色逐渐改善。手术继续在贾健主任的指挥下进行,术中检查发现骨盆骨折愈合牢固,内固定钢板可完全取出,术中注意左侧钢板取出时吻合血管的保护,最后仔细清理局部感染坏死组织并放置引流管一根,手术自9点开始至下午3点结束,其间除了贾健和黄梅主任,赵子源,刘兆杰,王永磊、孔敬波等医生均参与了手术,虽然辛苦,但手术的顺利完成,还是让大家都倍感欣慰,术后查看患者,生命体征平稳,左足背动脉搏动可及,患者父亲一度紧张的状态终于放松了下来,然而,经验告诉我,更大的挑战还在后面。2017年2月2日,也就是阴历的初六,下午3时左右,急促的电话铃响起,是刘兆杰打来的,说孙鸽左腹股沟处的伤口大出血,问我能不能来医院一趟,我当时没在家中,便告诉他先做准备,我尽快赶来,来到医院后被告知孙鸽已经接入手术室,我便穿便装直接到手术换衣区,在换衣区看到了贾健主任,也是得知孙鸽的事情刚从家赶来,跟随贾主任一起进入手术室,麻醉正准备开始,田维、刘兆杰、殷述刚、王永磊等医师已经当场,孙鸽的左侧腹股沟处有纱布压迫,但纱布已被鲜血浸湿,发白的嘴唇提示这次失血不少。不需多想,这次的出血原因很简单-移植的血管再次破裂,修补血管是容易的,但细细想来,感染的血管床在8天内就将移植的血管侵蚀破裂,再次移植,再次破裂的几率很大,反复破裂确实可以反复修补,但人体可供移植的血管就那么短短的几段,终归是有用完的一天。一边消毒铺单,我一边思考着,这次修补不是关键,关键是如何让感染得到控制,血管不再被侵蚀破裂并最终能被其他软组织覆盖而终至伤口愈合,这是个长期的艰苦战……。术中查看情况,果然不出所料,自腹股沟韧带水平以下至股浅股深分叉水平一段移植血管已完全失去活力,换言之,就是局部的感染侵蚀,脓液浸泡,血管没有成活,没有活力的血管在强大的动脉压力下终归是要破裂的,没有办法,我和殷述刚大夫只能再次切取一段大隐静脉置换掉没有活力的血管,同时,请田维大夫一起,在贾健主任的指挥下,再次清理局部的感染灶和失活、坏死的组织,同时,将新移植的血管尽量避开原来的感染位置,切开新鲜的脂肪组织,将血管部分包埋进去以隔离感染区域,手术倒也顺利,只是吻合远端的时候,因为失活的血管需要尽量切除同时要保留股深动脉,有一小段的血管壁已然没了韧性,缝合困难很大,而且不易止血。术后放置引流,我果断的放弃了上次的橡皮条而改为橡胶管粗引以尽可能的通畅引流,避免血管再次被脓液浸泡,因为术中发现直接缝合皮肤张力太大,于是在大腿前外侧做纵切口以减轻皮肤张力,至此患者的伤口数量已达7个之多!转天我值班,一早便来到骨盆科看望孙鸽,还是多亏了年轻,小姑娘精神很好,脸色也红润了许多,但因为接连大手术的打击,说话还是有气无力,查看了伤口,局部干燥引流不多。他的父亲满口的感激,我却一点也兴奋不起来,接下来的一周,必将是最难熬的一周,如果一切顺利,那么时间越久,伤口愈合的可能性越大,反之,一旦再次出血,后果不堪设想,我本想告诉他们父女俩实情,但欲言又止,算了,不知情的人就没必要告诉他而徒增烦恼了……事情果然没有那么顺利和简单,值班到凌晨三点,手机突然响起,17楼急会诊,我心想不好,急匆匆来到骨盆科,果然是她,左腹股沟处伤口再次出血,患者的父亲哽咽着,用沾满鲜血的双手按压着鲜红的纱布,但大量的血还是流到了小姑娘的身下,仿佛一个倒在血泊中的人,这是何等的场景,这父女俩是犯了什么错,要遭受如此的折磨!不由分说,我去掉所有的纱布,直接按到了出血的位置,经验告诉我,这种出血量不像是大动脉的直接破裂,果然,在用力按压20分钟后,出血停止了,而触摸孙鸽的动脉搏动,依然很好,说明动脉没有断裂,而根据出血的位置推断,是术中股深股浅分叉的位置,正是那天术中吻合血管最困难的地方,明确了出血的原因,我倒是舒了一口气,至少,吻合的动脉还是有功能的,只要不再出血,这次的事件不会影响大局的进展。虽说如此,我还是有点埋怨自己,如果局部的加压包扎再好一点,这次的出血也许就能避免了,还有那抗凝药物,既然现在出血是首要问题,还是减量吧,至少,挨过这一周再说。血虽然止住了,但大量的血凝块存留在了伤口里,局部的皮肤也被顶起,缝线已然没了作用,反倒紧紧的勒住皮肤造成局部的水肿和坏死。这次出血事件的转天,我看局部出血可能性不大了,便拆除了所有的皮肤缝线,拔除了引流,至此,伤口彻底敞开,血块覆盖着动脉,随着动脉的搏动在轻轻颤抖……20公分的伤口,感染的情况还不明朗,现在又有大量的血块充填,如果感染控制不好,血块却是很好的细菌培养基,必将侵蚀血管而破裂,而如果去掉血块,则整条动脉直接暴露在空气中,很容易干燥坏死,确实进退两难,没有办法,请教了黄梅及贾健主任后,决定一边清理着局部的坏死组织及距离血管远一些的血块,一边等待伤口内的肉芽组织再生包绕血管。我果断承担起了这份复杂细致而又长期的工作。最初的一周,用寝食难安来形容一点也不过分,每次电话铃响起,心跳都莫名的加速,下夜班回家,手机也是24小时开机状态,有时候夜里也想干脆关机吧,睡个安稳觉,可转念一想,万一伤口再次出血,我必须要第一时间赶到才对,如果他们父女联系不上我,会多么的无助,当然,我不是说我的不可替代性,但,这么多天的治疗,父女俩是100%信任我并以此为依托,我怎可置之不理!每次换药,小女孩都会问我,伤口是不是不会再出血了,我每次都是说:“坚持,已经3天了,应该不会出血了”,“坚持,已经4天了,应该不会出血了”……,虽然每次回答完之后,我都会问问自己,情况真的是这样吗?我不敢肯定,因为虽然局部渗出没有那么多了,但血肿的灰暗,还有那部分裸露血管壁的苍白都告诉我,或许,破裂就在不久之后,我不敢多想,也不想在他们父女面前流露出来什么。一周的时间不会因为什么而延长,也不会因为什么而缩短,时间是没有思想也没有情感的机械,但对于每一个人,或许度日如年,或许时光飞逝,都是内心的取舍……为什么说最初的一周最煎熬,因为上一次的破裂就是在手术一周后,然而,这次的一周,在旁人看来,平静的犹如无风的湖面,一周了,其他的伤口都在慢慢的愈合,这个伤口仿佛时光静止的自留地,但细细对比会发现,血肿脱水萎缩了,伤口周边的皮肤也开始有了坏死与鲜活的分界,血管仍在跳动,灰白的血管壁里,仿佛有鲜嫩的血色在充盈!一边清理着无用的血块,一边刮除着坏死的脂肪,每次到血管的周边,都异常的小心翼翼,有时候还忍不住去轻轻碰触它,仿佛是在鼓励它,坚持住,一定要活下来……应用油纱覆盖保湿,外面再加多层纱布垫覆盖,最后还要大腿根到腹部整个的加压包扎,每次换药,40分钟算是快的,然而,每次换药的时候,我才感觉最放松,一旦离开这张病床,担忧便再次爬上心头。两周后,腹部伤口、取骨盆内固定的伤口和右大腿的伤口都拆了线,但左侧腹壁、左腹股沟及减张的伤口仍未愈合,左侧腹壁和减张的伤口内有大量的坏死筋膜和脂肪,这给换药增加了不少麻烦,但我心里明白,没有血管的干扰,再应用上我院多年来的生肌膏神药,愈合是迟早的事,而左腹股沟处的伤口,因为那段血管的跨越,处理起来就复杂很多,清除了血块的部分,只要血管不裸露,我便应用生肌膏外敷,促进肉芽组织生长,而在血管裸露的区域,因为这药膏去腐生肌的特性,还是不敢贸然使用,生怕脓液把血管侵蚀破了,那么,我便继续应用油纱外敷,效果居然不比生肌膏差多少,就这样,每日清理,每日换药,血管的颜色,居然变得越来越鲜红,原来灰暗色的血管壁上,嫩红的肉芽小岛开始逐渐增多,长大,最后连成一片,覆盖着一段又一段的血管壁,那种感觉,犹如嫩芽破土,化茧成蝶!一个月的时间后,一向谨慎的我,也开始联想庆功的香槟啦,因为我打心底里告诉自己,这段血管,应该是成功的保住了,然而,事实却由不得你半点的虚荣和满足,哪怕你稍有松懈,失败便会恶狠狠的扑来,打的你功亏一篑!没错!在一个月后的一个晚上,凌晨3点左右,我正在值班室休息,小姑娘的电话直接打来:“快来看看啊,我的伤口又出血了”,电话里的声音急促又绝望,我也犹如晴天挨个霹雳,怎么可能!整条血管现在都是活的,怎么可能再次出血!我带着满满的疑问跑到楼上,事实确实如此,左腹股沟处的伤口出血很多,鲜红的血液浸湿了外敷的纱布,流到床上,与上次血管破裂的景象几乎一致,我有点崩溃了,手脚麻木,呼吸困难,连说话都语无伦次了起来。然而,理智最终还是占了上风,我相信那鲜活跳动的血管不可能突然爆裂,我果断去除纱布,一手直接按到了出血的位置,除了血管的搏动,没有血管裂口喷血的那种冲击感,好吧,这是个好消息,按压了15分钟后,我轻轻抬手,出血停止了,触摸左足的搏动,没有明显的减弱,只是加快了许多,局部血块清理干净,生理盐水仔细清洁过后,我发现整条血管都是完整的,没有破口,只是在移植血管的近端,有个当时大隐静脉的侧枝血管,露着一个红灿灿的小盲端,仿佛在向我示威最近包扎的不够用力,的确,最近觉得血管破裂的可能性很小了,确实局部的加压不到位,好吧,这算是给我的警示?我是一刻也不能松懈啊……,应用3(0)丝线仔细结扎了那根细小的盲端,局部用力加压包扎,这次的惊魂终于告一段落,外露的主干血管,如果压迫不到位,确实会导致局部的扩张,甚至慢慢破裂,但这么久了,一个小小的,当时被结扎的侧枝居然再次开放,确实很奇怪,为了安全,我还是看了患者的治疗情况,果断停止了抗凝药物的应用。血肿在体内最终都可以被吸收,但过程却不得见,这次,我见识了外露的血块被肉芽组织一点一点取代的过程,自3月初那次出血后,血管便没有再出过血,这后面的一个月,不担心出血的问题,而是需要思考如何快速的让组织把血块吸收掉,把血管包埋起来。倘若没有血管,那么最有经验的办法便是生肌膏外敷了,这么年轻的病人,局部伤口也不缺血,伤口愈合是很快的事情,但因为有血管的跨越,我只好继续油纱外敷,并在血块吸收完全的地方,通过缝合皮肤来缩小伤口面积,经过一个月的治疗,伤口的中远段基本已经愈合了,仅残留腹股沟水平以上的一段,因为缺损比较多,局部皮肤张力大,还残留一段血管裸露区域,我只能通过缝线缝合表面皮肤并适度用力拉紧,以使局部组织慢慢向中心靠拢,等局部张力减低了,再重新缝合继续增加张力,慢慢的,腹股沟近端的伤口也缩小了,血管隐藏在皮肤之下,几乎要被肉芽组织覆盖!胜利的号角已经吹响,然而,我近几日的查体却发现,患者的足背动脉搏动摸不到了……两个月的精心治疗,血管终于不再出血了,可如果血管的功能不在,那又有何用?失败感袭过心头,我仔细检查了患者的各动脉搏动点,股动脉搏动是有的,腘动脉搏动也是有的,可足背动脉,明明当时很容易触摸到,为什么现在没有了呢?拿来多普勒听诊仪,仪器的检测也告诉我,搏动确实减弱了。不行,我不能就这么放弃,通知主管医师开血管超声检查,我跟随患者来到超声诊断室,看超声科大夫从髂总、移植血管、股浅、股深、腘动脉一直看到足背动脉,血管是通的,但髂总与移植血管的端侧吻合区域有狭窄,这个我很清楚,毕竟当时移植的大隐静脉直径确实比原始的髂外动脉细小,而股浅股深分叉区域有乱流也能解释的通,本来三分叉区域血流就不是层流了,再经过我们当时的止血缝合处理,内部血管壁不光滑是肯定的,再往下走,血管都是没有干扰过的,足背动脉的超声检测流速也还算可以,回到病房,我嘱咐主管医生开上血管科常用的改善循环的静脉药物,并让患者吃上氢氯吡格雷后,仔细思考原因,之前患者的心率一直在120左右徘徊,失血的时候可以上到150-160,现在心率仅有80-90,除了血容量的改善可以降心率,患者的紧张情绪慢慢消失也是个原因,现在的血压,确实比之前的降了不少,这样,足背的搏动必然减弱,同时,之前的动脉是裸露的,搏动感及血流的传导必然比现在被包埋在肉芽组织里更强,这些因素综合起来,或许可以解释足背动脉搏动的消失。除了伤口的换药,我开始鼓励患者做左髋、膝及足踝的伸屈运动,这样,既活动了关节,锻炼了肌肉力量,也可以促进肢体血供的改善,自4月6日做血管超声检查以来,我每次伤口换药时都要仔细检查一下患者的肢体血运情况,4月底的一天,我习惯性的触摸患者的足背,那熟悉的跳动感终于回来了,而此时的伤口,也几乎完全愈合,最后的一小段血管被包埋在了肉芽组织里,虽然包敷的组织那么薄弱,以至于血管的形态仍清晰可见。规律的跳动感充满生机和活力,将鲜红的血液输送到下肢,也将安宁和平和输送给父女二人,而对于我,早已忘却了那一段段的惊心动魄,那紧张感,焦虑感,挫败感,无助感,都随着伤口的愈合而弥散,留下的,却是由衷的慰藉和满满的成就感!愣什么神儿?赶紧吃吧,妈妈催促到,我这才回过神来,发现妈妈早已把大块的排骨放到了我碗里,我笑了笑,却继续夹起一根葫芦条放到嘴里……,美味,真的,这种香甜,不止在嘴上,还在心里。功劳不属于任何一个人,患者是慕名而来找贾健主任,若不是贾主任及他的团队精湛的技艺,或许患者都活不到让血管外科治疗的节段,同时,在患者再次入院治疗期间,贾主任及刘兆杰,田维、金鑫等医师也给予了大力的支持,科室通过减免患者的医药费让几乎绝望的患者一家度过了难关,护理部在任虹护士长的带领下,对患者进行了专业的医疗护理及心理辅导,也要感谢科室护工杨姐及其他护工的无私帮助。感谢麻醉科李平主任及其团队在多次急诊手术时给予的大力支持和配合。我科在张秀军及黄梅主任的带领下,积极配合骨盆科的治疗,张秀军及黄梅主任多次查房给予治疗建议,时时关注患者病情变化,提出合理的治疗方案,也感谢赵子源、殷述刚、王永磊及孔敬波医师的无私帮助,患者于五月初顺利出院返回家中,目前已可下地行走
————天津医院血管外科救助颅咽管瘤病重患者纪实因颅咽管瘤术后复发住在肿瘤医院重症监护病房内,这样的患者病情不可能简单,几句询问后,我对岳岳的状况有了简单的认识,但年龄只有22岁,发生左下肢严重深静脉血栓,无论如何,也是应该积极治疗的,在门诊果断给开了住院证,孩子父母连忙说了好几声“谢谢”。 转天8点多, 病人已经住了进来,1.8米的大个子,高热,意识模糊,只有父母大声呼唤时,才偶尔能睁开眼睛,随即又陷入沉睡,看着就让人心痛。查体发现患者左下肢肿胀明显,肢体周径较对侧明显增粗,胫前指凹性水肿严重,典型的下肢深静脉血栓表现,经急查血、尿、生化及凝血常规、下腔及双髂静脉多普勒,情况比我想象的还严重,患者血色素仅8.2g,白蛋白31g,K低,而Na、Cl却升高明显,不但左下肢、连左髂及下腔内都长满了血栓,看来肿瘤医院要求患者转院,而兄弟医院拒绝收治都是因为病情太过复杂,好在患者肝肾功能尚可,虽然被外院诊断为肝素诱导的血小板减少症,但化验检查显示血小板为246X109/L,还在正常范围内。 在张秀军、李俊海及黄梅主任的主持下,全科展开讨论,制定了详尽的治疗方案,考虑到患者深静脉血栓严重,随时有可能发生致命性肺栓塞,放置下腔静脉滤器是首要任务,因患者病情较重,同期行深静脉置管溶栓风险较高,入院当天,仅为岳岳施行了下腔静脉滤器植入术,手术由刘存发医生和我一起完成,入路只能选择右侧颈内静脉,穿刺置入导丝还算顺利,但造影后发现患者下腔静脉自肾静脉开口水平以下均为血栓阻塞,根本没有常规放置滤器的空间,只能将滤器放置于肾静脉以上,但由此带来的风险便是如果滤器发生阻塞,双侧肾脏的血液回流将会受到严重的影响,有发生急性肾衰的可能,滤器放置后,患者虽然暂时脱离了风险,但我们的压力不降反增。 术后积极的给予调整电解质,补充红细胞及血浆蛋白,并联系营养科,在刘月红医生的帮助下,给予全面的肠外及肠内营养支持,同时,在李屏护士长的带领下,给予几近植物人状态的岳岳专业的临床护理,刚入院时严重的骶尾部褥疮得到了良好控制。 经过3天的调整,患者的血色素、血浆蛋白及电解质等情况均有明显好转,但心率一直高达120次/分左右,意识仍旧模糊,体温时而升高至39度+,普通的药物降温手段不起作用,只能冰袋外敷控制。时间不等人,在患者目前相对稳定的情况下,我们果断采取左下肢静脉置管溶栓的方法,置管溶栓能将溶栓药物直接喷注于血栓上,达到快速溶解血栓的目的,且对患者全身影响小,出血风险低,但因患者意识基本丧失,术中穿刺腘静脉时需俯卧位,这就必须保证患者的呼吸顺畅,以免术中发生窒息,我们采取前胸部及额部垫枕抬高并氧气吸入的办法保证患者呼吸顺畅,心电监护时刻关注血氧变化,在DSA室医生护士的积极配合下,手术顺利完成,溶栓导管经腘静脉通路放置于滤器以远的下腔及髂股静脉内,术后行尿激酶120万U/天溶栓,术后转天,患者的左下肢体征有了明显改善,周径减小,张力减低,但胫前指凹性水肿仍存,经过72小时尿激酶溶栓,造影显示血栓溶解佳,原闭塞节段完全恢复通畅血流,在拔除溶栓导管的同时取出了滤器。或许,到这一步,血管外科医生的工作就应该结束了,而且很完美,但面对嗜睡的患者以及家属无助的眼神,显然,我们做的还不够!在严密监测患者凝血时间及纤维蛋白原含量的同时,对于患者的全身状况继续予以调整及支持,经翻阅资料,颅咽管瘤因压迫垂体及下丘脑,可引起中枢性高热、尿崩症、嗜睡、激素水平异常如甲状腺功能低下等情况,不幸的是,这些问题无一例外的出现在了这名患者身上,在排除了感染因素后,我们针对中枢性高热给予持续冰袋外敷,并配合适时全身擦洗达到控制体温的目的,主要是避免体温过高对中枢神经系统及各重要脏器造成损伤,应用氢氯噻嗪配合补达秀捣碎后经胃管注入调整患者电解质,并给予优甲乐提升甲状腺激素水平,经过一周左右的治疗,患者的血色素、血浆蛋白以及电解质、甲状腺功能等均恢复到了几近正常的水平,更令人惊喜的是,患者居然意识清醒了,能开口说话,并能准确指认各位医生护士,真是莫大的欣慰,这不仅增强了我们的信心,而且给予血管外科医护人员极大的鼓舞!然而,老天似乎不想这么轻易放过这个孩子,患者因夜晚沉睡,右下肢受长时间压迫发生严重肿胀,经检查,右侧股总及股浅静脉血栓形成,听到这个结果,连我自己都不敢相信,左下肢的血栓刚刚治好,怎么右下肢又再次发生?孩子的父母听到这个消息后掩面而涕,这么多日的努力一夜间几近泡影。这还不算,血常规回报后再次给我们当头一棒,患者血小板已降至正常低限以下,虽然恶性Hit没有发生,但血小板的持续走低告诉我们,低分子肝素是不能应用了,我们全科经过讨论,决定在保证充分水化的基础上,给予Ⅹ因子抑制剂口服抗凝治疗,并严密监测血小板及凝血常规变化,好在患者下腔及右髂静脉内没有血栓,经过更改抗凝药物并加用改善循环制剂,患者的血小板再次回升至入院时的水平,同时,D二聚体也稳步降低,右下肢肿胀逐渐消退,患者及家属脸上再次露出了笑容,我们悬着的一颗心终于放了下来。马上就要过年了,当我满怀信心的跟家属商量出院事宜时,患者及家属却似乎有难言之隐,一再推托,几番询问后得知,患者的骶尾部褥疮再次破溃,较入院时严重许多,家属本不想再麻烦我们,但看到孩子治疗效果相当满意,想问问这褥疮有什么好方法,我当时就笑了,天津医院的生肌膏可不是浪得虚名,而我们也有相当多的褥疮治疗经验。孩子的褥疮果然严重,125px直径的坏死皮肤下,掩盖了大约250px直径的深部组织创面,深达骶骨,肌肉筋膜呈现灰白色,毫无生力,剪刀去除坏死组织,定期隔日生肌膏外敷换药,经过两周的努力,骶尾部的褥疮基本得到治愈。两个月的时光很短暂,但回顾起来,却也充实的很,迎来了患者出院的那一天,是全体医护人员的解脱?但我们却有些不舍,患者挨个告别,数次拥抱,这其中的情感溢于言表,迎来的是痛苦的面容,送走的却是幸福的背影,这或许就是我们医生真实的写照,虽然说背影带有些凄凉和伤感,但血管外科医护人员们还在创造着一个又一个的奇迹。经咨询我院神经科主任、环湖医院神经科及法国神经外科同仁,颅咽管瘤术后复发患者再次苏醒简直就是奇迹,而我们的这名患者,不但是苏醒了,而且是好到几乎与常人无异,复查MR显示肿瘤体积缩小将近1/2。
人类自从直立行走以后,引发了多种疾病:髋、膝关节炎、半月板损伤、疝气、颈、胸及腰椎间盘突出,当然还包括今天要讨论的下肢静脉曲张。我们知道,动脉的定义是输送远离心脏血液的血管,而静脉则是将血液输送回心脏的血管[1],动脉内血液由于有心脏的持续输出,压力自然不是问题,可以很容易的到达全身各处,但静脉内的血液要返回心脏,则没有那么容易,由于人的直立行走,相较于动物,下肢血液回心受重力的影响更大,于是,在静脉内,每隔一段距离,就产生了瓣膜,而瓣膜的功能,则是帮助静脉血液朝向心脏一个方向流动,以助于血液回心。 如上图正常静脉,血液向上流动的时候,瓣膜打开,血液逆流的时候,则瓣膜关闭,最终的结果是使静脉血回流到心脏。如果由于各种原因导致了静脉的扩张或瓣膜受损[2],如上图瓣膜功能不全,那么静脉血则会在血管内上下往复运动,不能顺利到达心脏,造成的结果:1 静脉回流不佳致下肢肿胀。2 静脉内血液增多,静脉压力增高加剧静脉的扩张迂曲而形成恶性循环。3 静脉血内输送着大量人体组织细胞的各种代谢产物及毒素,需要运输到肺、肾、皮肤等部位而排泄掉,静脉回流不佳使垃圾废物在下肢尤其是小腿及足靴区大量堆积,引起局部皮肤的营养状态不佳,严重可出现皮肤色素沉着、局部皮肤干燥皲裂甚至久治不愈的溃疡、感染形成。大家明白了上述的原理,自然知道如何预防及治疗静脉功能不全了1 浅静脉可以做剥脱术,如大隐静脉曲张、小隐静脉曲张高位结扎剥脱术。2 可以穿弹力袜行下肢加压,使扩张的静脉变窄,管径缩小,使不能闭合无功能的瓣膜重新恢复功能。3 能躺着不坐着,能坐着不站着。4 应用改善循环及恢复静脉张力的药物。5 静脉瓣膜功能重建手术(目前疗效不确切)。[1] 但动脉内不一定流着动脉血(含氧量高),静脉内不一定流着静脉血(含氧量低)[2] 比如血管壁及周围组织薄弱可导致静脉扩张,下肢深静脉血栓可导致瓣膜受损
超过60%的严重创伤患者会出现深静脉血栓,特别是骨盆外伤的患者,发生中心型深静脉血栓的风险更高,发生率高达34%,并有12%的患者有肺栓塞的风险。对高危人群推荐术前进行血栓栓塞性疾病的放射学筛查。当出现阳性结果时,则应用下腔静脉滤器阻止肺栓塞的发生。 腔静脉滤器能有效防止发生肺栓塞,但仍需要关心长期放置滤器后出现的其他并发症,如DVT的复发,血栓栓塞后综合征等,一项针对400名非创伤中心型深静脉血栓的患者的实验发现,IVC植入减少了PE症候群的发生,但却有更高DVT的复发率,8年随访发现这些患者的死亡率没有区别,但血栓栓塞后综合征的发生率更高。一项涉及超过3600名内科疾病患者的观察性研究发现,这些患者在放置完滤器后,因为复发性DVT或者肺栓塞再入院的几率很高。 然而,骨盆外伤患者却有着相当不同的血栓形成的潜在病生理因素,血液停滞及血管损伤通常都是暂时性的,那些在血栓高危人群中存在的慢性血栓形成因素在这类患者中很少存在,不幸的是,针对这方面的可用数据很少,骨盆外伤患者血栓形成后腔静脉滤器植入后远期效果的评价也很少。Webb等人为24名髋臼骨折患者行预防性腔静脉滤器植入术,报告称没有并发症或者PE发生。 本次研究的目的就是去分析骨盆外伤患者行下腔静脉滤器植入后的远期并发症和后果,我们预想,一旦创伤患者自急性损伤中恢复过来,那么栓塞的风险将不复存在,那么,这些滤器植入术后患者将会很少出现PE、复发性DVT或者血栓栓塞后综合征。患者和方法 在征得机构审核委员会的批准后,自1991年至2004年,由单一骨科医生组成的临床机构开始筛选骨盆或者髋臼骨折的患者。共有644名患者入选,当然,另有102名DVT且行滤器植入的患者入选。 102名患者中包含68名男性(66%),34名女性(34%),平均年龄49岁(22-89岁)。89名患者(87%)有髋臼骨折,11名患者有骨盆骨折,另外两名患者同时伴有骨盆与髋臼骨折。受伤机制:67名患者是车祸致伤,其中6名是行人,另外35名患者为高处坠落伤。72名患者(71%)有其他部位的挫伤。 入院后,患者开始标准的血栓治疗方案,外科手术前,患者要绝对卧床,穿弹力袜,并于双下肢应用静脉泵,每天三次行皮下注射普通肝素(5000单位),10名患者(10%)血栓筛选试验阳性,并行滤器植入,剩下的患者则在术后24小时后进行骨盆或下肢的血栓筛选试验,在我们医院,有92名患者(90%)筛选试验阳性,筛选时可采取核磁共振静脉造影(MRV)(78名患者),MRV联合静脉造影(8名),单纯静脉造影(7名患者),超声(3名),或MRV联合超声(1名)等检查手段,总体来说,共有97名患者DVT试验阳性,另有5名PE患者来自外院。 总共116血凝块被检测出来,盆腔血栓最常见,共66块(57% of 116),盆腔外部血栓最常见于股静脉,有29块(25%),肢体远端的DVT很少发生,71个血凝块(61%)有长度数据,其中35块(49%)不足75px,21块(30%)在75px到125px之间,15块(21%)大于125px,另外,19名患者有多发血凝块,这些都是用MRV检测出来的,此外,有三例患者,经MRV检测出了静脉造影不能显示的盆腔内血凝块。 在血栓阳性筛选试验完成之后,所有患者在手术前均接受了下腔静脉滤器植入用来预防初发或复发PE,有各种各样的商业滤器可供选用,滤器放置位置可变,且易释放。62名患者(61%)经颈内静脉途径,30名患者(29%)经右股静脉途径,还有10名患者(10%)经左股静脉途径,在植入时出现了三例并发症,一例滤器倾斜了,一例出现了局部的血肿,还有一例钩在了导鞘上,远期并发症均未发现。 97名患者(95%)实施了骨折切复内固定术,5名患者(5%)未接受手术,33名患者(32%)由于肌肉骨骼的外伤接受了第二次手术,其中20名患者(16%)是由于骨盆或髋臼的骨折。15名患者(15%)接受了全髋关节成形术(其中一名后来进行了翻修),三名患者施行了异味骨化的切除,一名患者因为感染接受了灌洗和清创术。 手术后,标准的抗凝治疗方案开始实施。弹力袜和静脉泵再一次应用在双侧肢体末端,术后第一夜,口服5mg华法林,在住院期间,华法林治疗一直持续,通过调整剂量,使INR值位于2.0到3.0之间,华法林的使用要在内科医生的监督下持续3个月。那些没有DVT的患者,术后应用华法林4周。在术后的2周、4周、8周以及12周,然后是6个月和1年,要对这些患者进行随访,然后每年随访一次。 将一份调查表邮寄给所有患者以获得最新的随访数据,这份问卷包括了5个明确的问题,如后来的住院情况,抗凝药物的使用,与静脉瘀滞或DVT复发相关的一些症状的进展等。结果 一例并发症与滤器植入有关。一名患者腹股沟处出现了小范围的局部血肿,当然,在压迫了几天后一点问题都没有了。 102份邮出的问卷中,有88份完整得回收,从滤器植入开始到问卷调查完成,平均随访间隔是48个月。8名患者至少随访了一年,62名患者至少随访了2年。 在随访数据有效的88名患者中,没有因为DVT或者PE而再入院的,且没有患者需要使用静脉肝素。在最新的随访中发现,12名患者(14%)持续使用慢性血液稀释药物,6名用华法林,6名用阿司匹林。11名患者患有多种疾病,他们有长期持续应用抗凝药物的指征,1名患者出现了术前PE。 6名患者(7%)在肢体末端出现了新的肿胀,通过应用弹力袜和肢体抬高等治疗措施,6名患者成功缓解症状,且报道称肿胀并不完全具有临床意义。一名患者(1%)出现了血栓后综合征,症状有:慢性肿胀,腿部抽筋甚至有清亮液体自肢体末端渗出,在创伤后,他被诊断在髂外静脉内出现了25px的非完全阻塞性血栓。这名患者有DVT以及充血性心力衰竭的病史,且多普勒DVT检查为阴性。 这次研究中出现了一例死亡病例,一位55岁的男性柱形髋臼骨折患者,通过MRV诊断患有右侧股静脉血栓,滤器植入后,应用华法林行术后抗凝治疗,一年后CT扫描滤器位置良好,术后两年半,患者因为不相关的其他疾病而死亡。讨论 骨盆骨折患者出现血栓很常见,围手术期针对这类患者有许多不同的治疗策略,因为中央型以及盆腔内DVT的高发性,以及围手术期抗凝治疗的困难性,常规行DVT筛查并放置IVC得到推崇。然而,骨盆骨折患者放置永久滤器的后果之前没评估过。在术后,平均四年的时间内,我们联系了88名这类患者,没有一例因为血栓性疾病而入院或者死亡。下肢肿胀的发生率为7%,通过使用弹力袜能成功得到治疗。 滤器大部分还是使用在非创伤患者身上,PREPIC研究小组进行了仅有的一次关于IVC与DVT的随机研究,这项研究评估了滤器在预防PE时的有效性与安全性,这些患者为有中央型DVT的非外科患者。在两年的随访中发现,IVC预防PE的好处与增加复发型DVT的坏处相抵,同样这批患者,8年的随访发现,IVC植入组DVT发生率高达36%,远远高于非滤器植入组。当然需要指出的是,这组患者的平均年龄为73岁,70%有DVT的病史,47%有慢性心功能不全或呼吸功能不全,32%有癌症。这些基本条件与本次试验患者明显不同。尽管,在本次研究中,并发症并未被完全量化,但我们研究的这批患者中,83%不足65岁,甚至有41%不足45岁。PTS,又称静脉炎后综合征,其特征包括:皮肤色素沉着,慢性水肿以及肢体绞痛,并可能出现皮肤脆弱,体液漏出以及溃疡形成。DVT后,PTS的发生率变化很大,从29%到70%,可能与复发型DVT有关,并有可能影响总体死亡率。复发型DVT更容易发生在高危患者中,IVC滤器对于这类患者像是一项额外的风险因素。Wojcik等对105名行IVC滤器植入的创伤患者进行了分析,其中41名有DVT病史,其中只有10%的患者出现了下肢肿胀。我们研究的88名患者平均年龄49岁,仅有一例在平均4年的随访中出现了PTS,这再一次强调了骨盆骨折后血栓与因为合并症而出现的血栓的不同,并指出独立评估这两类人群的必要性。 本次研究仍有一些局限性。首要的,回顾性数据本身就能导致偏差。然而,预期的问卷数据收集,因为有相对较高的完成率,认可了单一数据集的分析。此外,入组的患者也是由同一位外科医生治疗,并尽可能使用标准治疗方案以减少偏差。第二项局限性就是不能够精确的规定抗凝药物的种类以及使用时间。极低的DVT复发率和再入院率表明抗凝治疗的时间长短似乎并不会对远期疗效产生影响。深静脉血栓在骨盆骨折患者中很常见。由于常出现中央型的血凝块,MRV比起超声或静脉造影有更高的敏感性。在常规行DVT筛查后,我们对筛查阳性并放置IVC滤器的患者进行了分析。平均随访了4年,无再入院或症状型PE发生,7%的患者出现了腿部的肿胀,PTS的发生率则仅有1%。IVC滤器的植入在预防PE方面是安全和有效的,与那些有慢性高凝状态的人群相比,复发型DVT这一并发症在本次研究的患者身上表现并不突出,我们相信,由于IVC滤器的高有效率以及低死亡率,为那些术前出现DVT的骨盆骨折或者髋臼骨折患者放置IVC是正确的。
一、背景:下肢动脉缺血不论是动脉栓塞还是动脉硬化或脉管炎继发血栓形成,最常见原因为心房颤动,其次是动脉粥样硬化斑块或动脉瘤附壁血栓脱落,或动脉旁路转流术后吻合口狭窄继发血栓形成,还有一些病例无明显原因[1]。治疗方法包括抗凝、溶栓、手术取栓、机械碎栓等各种去除血栓的外科及介入手段等, 尤其对于危及肢体存活的严重缺血患者, 尽可能快速清除血栓、恢复肢体动脉血供对保全肢体、避免截肢至关重要。导管溶栓(Catherter-directed thrombolysis, CDT)作为一种介入治疗手段,是利用血管腔内技术将溶栓导管插入血栓中,经导管直接灌注溶栓药物,达到直接溶解血栓的治疗方法,因药物充分作用于栓子, 使之溶解, 病肢迅速恢复血供,一般在注药半小时后即可减轻或解除病人痛苦,与周围静脉输注溶栓药物相比,该方法具有药物作用直接、用药量少、全身副作用小等优点,与动脉切开取栓术等外科手术相比则具有避免麻醉和手术切口、减少手术创伤的优点,且可避免取栓导管反复拖拉造成的动脉内膜损伤, 对于小腿动脉或侧支动脉中有血栓者,切开取栓不可能完全取出,而CDT有其独到之处[9]。资料表明,切开取栓和CDT在治疗效果上无明显差异[6-7]。二、下肢动脉血栓栓塞性疾病诊断:对于主动脉骑跨栓等阻塞面积大,症状体征重,肢体短期即出现紫绀甚至坏死的患者,结合房颤及动脉瘤等病史,诊断并不困难,急症B超及动脉造影常可明确阻塞节段,采取Forgaty取栓方法或CDT。但对于动脉硬化闭塞症或脉管炎患者,除近期症状加重病史外,常无其他特殊诊断指证。根据造影或CTA检查,韩伟等[2]总结如下几点可帮助诊断:①动脉壁光滑,无明显动脉硬化征象而股/腘动脉突然中断; ②侧枝代偿少; ③既往曾行人工血管旁路术, 人工血管不显影: ④明显动脉硬化征象、伴血栓充盈缺损影。三、适应症:对于诊断为动脉血栓栓塞性疾病的患者,如符合以下条件之一者予以CDT治疗: ①病程超过2 周; ②急性缺血发作史, 但无房颤, 无明显动脉硬化、动脉瘤等临床可见的栓子来源, 伴/不伴凝血功能检验异常, 考虑血液高凝状态导致血栓形成者;③Forgaty导管取栓失败: ④动脉硬化闭塞症基础上的血栓形成患者[2],张福先[3]等总结的适应症包括:①不愿意接受传统的外科手术而选择介入治疗者。②血管超声检查显示血管闭塞部位有血栓存在(低回声或混合回声),不伴有严重的动脉硬化。③传统外科转流手术失败者。④导引导丝和导管可以通过闭塞动脉段50%以上距离。⑤无手术禁忌证者。 实际工作中,各临床医生对于适应症的把握也无明确统一的标准,但仔细分析,大多数对于急性严重的动脉血栓栓塞还是倾向于Forgaty导管取栓或开放手术,而对于病史较长,病因不太明确,经B超、DSA造影或CTA检查考虑闭塞节段部分为血栓阻塞的情况,更倾向于CDT治疗而后根据溶栓效果采取必要的球囊扩张或内支架术。四、禁忌症:CDT因操作简单,手术时间短,对患者影响小,相对于Forgaty导管取栓及开放手术,手术风险相对较小,心脑血管意外发生率低,仅因术中术后需要应用溶栓药物,出血风险相对较高[4],一般认为有如下情况者不适宜CDT治疗:①严重肾功能不全患者,术中应用造影剂可增加肾脏负担,严重可致肾功能恶化、尿毒症。② 合并抗凝溶栓禁忌症, 如消化道溃疡、新近发生的脑出血史等; ③入院凝血常规检查Fib<1.0g/L的患者;④体质严重衰弱、心功能衰竭, 或精神性症状明显, 不能配合卧床制动要求者;⑤已出现严重肢体坏疽。五、方法:一般选用健侧股动脉穿刺入路,如健侧条件不佳,或翻山操作无法实现,或经健侧入路进入患侧血管内夹层等情况,也可经患侧逆穿或经左侧肱动脉入路。利用seldinger法穿刺动脉,成功后置入6 F 血管短鞘,交换长导丝及猪尾导管,行腹主动脉造影后插管至患侧骼动脉, 行患肢动脉造影,评估病变部位血管情况,明确栓塞部位和范围、远端流出道情况,应用0.035英寸超滑导丝通过闭塞部位血管,选择合适长度带有侧孔的溶栓导管,沿导丝输送至血栓部位, 手推造影调整溶栓导管位置、使溶栓段完全位于血栓内。溶栓导管放置后则根据术前纤维蛋白原浓度,给予尿激酶20-30 万IU全量或半量,肝素帽封管、封鞘, 并以透明薄膜贴固定血管鞘和溶栓导管, 穿刺点适度加压包扎后返回病房,术后采用脉冲式灌注(pulsesprayinfusion)方法[8],微泵给予肝素生理盐水,调整推速,监测APTT使之延长1.5 倍,尿激酶溶于生理盐水接溶栓导管以微泵推注4万~10万IU/h,根据检测纤维蛋白原水平,调整UK 用量,总UK 剂量100 万~ 300万IU。 近年来,临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)代替尿激酶行CDT也取得了满意的疗效,具体用法为:rt-PA 20 mg溶解在0.9%生理盐水50 ml 内,在3~4 h 内经溶栓导管缓慢输入,每天1 次持续2 d,溶栓间歇及其余时间段,经导管及血管鞘持续输入普通肝素400~600IU/h,大样本STILE 研究中两者疗效及安全性相当[5]。 溶栓期间密切观察患者皮温、皮色、动脉搏动及全身情况,术后24小时或48小时DSA动脉造影复查, 据血管狭窄程度行球囊扩张或加做支架植入术。疗程结束后肝素过渡至终生华法林抗凝, 维持INR:2-3之间, 定期复诊。出现下列情况者中止溶栓治疗: ① 出血倾向, 或明确的消化道、尿路、颅内出血征象; ②经连续48 小时溶栓治疗无血管复通; ③疗程中出现进展性肢体坏疽。六、疗效:溶栓导管治疗下肢动脉血栓栓塞性疾病疗效确切,国内报道的有效率在85.7%至92.3%之间[1-2],对于患者术后疗效的评定,可简单总结为以下几点:①治愈: 肢体远端动脉搏动完全恢复, 血管造影显示阻塞部位血流通畅; ②有效: 阻塞部位远端动脉搏动虽较弱, 但患肢缺血症状缓解, 血管造影可见肢端至少一支动脉维持血运; ③无效: 术后血运无改善、患肢缺血坏死或截肢。七、并发症:CDT相比较于传统的经外周血管给药行全身溶栓,用药剂量已大幅减少,但出血等相关并发症仍不少见,文献报道在8%-13%之间[10-11],主要表现为血管鞘周围、穿刺点等部位的出血,其次是鼻出血和牙龈出血,严重的颅内出血也有报道,如患者动脉栓塞起病急骤,栓塞水平高,血管闭塞程度重,就诊时间延误,术后还容易出现缺血再灌注损伤及筋膜室综合症等情况,而诸如动脉远端栓塞(垃圾脚),肾衰竭等情况也有报道。八、讨论:自1940 年Tillett 等[12]首次应用链激酶局部溶解机化分隔的血胸。1955 年Tillett 等首先描述血管内注入溶栓药治疗血栓性疾病以来,历经50 余年,溶栓治疗的观念、药品以及相关的器材、设备得到迅速发展,并作为急性肢体动脉缺血性疾病治疗的重要方法被国际公认和应用[13-15]。传统的观念认为在肢体动脉内形成的血栓,24~48 h开始机化,10 d 后出现纤维化。因此溶栓的最佳“时间窗”被确定在1 周内,并以早期为好[16]。而在慢性肢体动脉缺血性疾病中,血管的狭窄或闭塞部位通常伴有血栓形成。国外学者运用C D T 技术治疗发病7-14 天以内的动脉栓塞患者, 随机对照临床试验结果显示疗效与取栓手术相当, 且需要二次手术干预的几率更低.[19-20].张福先[3]等认为在慢性肢体动脉缺血性疾病的病例中,血管内的血栓是缓慢形成的,形成的原因是血管自身硬化造成的管腔狭窄、内膜损伤。然而在没有相应的抗凝治疗下,血栓的形成可以在不同时期内持续和缓慢进展,由此可以认为:无论何时在这些血管狭窄闭塞部位内都存在着陈旧血栓(稳定性血栓)和相对新鲜的血栓(不稳定性血栓),从而提出“第2 个时间窗”观点,为慢性动脉硬化闭塞病人急性加重时进行CDT治疗提供了理论依据,在临床实践中,我们也发现一些血管闭塞病例并非是真正全部的管腔闭塞,而是短段的狭窄伴有长段的血栓或是长段的狭窄伴有血栓形成。这种情况被称为以血栓为优势的闭塞或以动脉斑块为优势的闭塞[17],通过溶栓可以确定相对真实的管腔内血管狭窄或闭塞长度,从而降低介入血管成形手术的强度,减少支架应用的数量及费用[18]。对远端流出道显影位置较低者, 不建议溶栓导管头端深入至胫腓干水平以下, 因血栓形成后远端胫、腓动脉存在一定程度的痉挛,口径常< 2-2.5mm,5F溶栓导管接近于完全堵塞管腔, 反而有可能继发更大范围的血栓形成。另外必须强调,CDT的成功绝不仅仅是尿激酶的作用, 疗程中必须保证达到有效的肝素化, 有报道称CDT治疗后3 小时即恢复腘动脉搏动、但由于APTT 未达标l 小时后腘动脉搏动又消失, 调整肝素推速后治疗成功的情况。总之, CDT 技术选择性应用于动脉血栓栓塞性疾病的治疗, 初步经验显示了充分的有效性和安全性, 有令人鼓舞的推广前景,摸索更合理的用药方案、最大限度降低并发症是进一步总结积累的主要任务。参考文献:1. 薛冠华,梁卫,黄晓钟,等,CDT治疗急性下肢动脉缺血的疗效评价[J],介入放射学杂志,2010, Vol.19(9):715-717.2. 韩伟,娄尧强,王林君,等,CDT技术治疗下肢动脉血栓栓塞性疾病初步探讨,浙江血管外科年会:21-26.3. 张福先, 张昌明, 胡路,等,预置CDT辅助血管成形治疗慢性肢体动脉闭塞性疾病[J].介入放射学杂志.2010.9(19):718-721.4. 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2012年11月2日 按时6点半起床,洗漱完毕,7点10分,骑自行车赶往单位,路边买完早点,到单位换上衣服,已经7点40左右,今天有手术,就买的一大套煎饼果子,热乎乎的解饱又暖和,吃完早点,喝口热水,已经接近八点的样子,便和同事一起到中厅阳光室交班,昨天没什么急诊病人,病房病人也都还平稳,因为今天两台腔静脉滤器植入的手术,需要尽早开台尽快做完,8点15分左右我便从阳光室出来,跟随二级主任一起先转一圈病房,看看我们主管的10来个病人,用药该修改的修改,检查该复查的复查,会诊该请的请,4床是一个胸外伤的病人,住院一周余,需要复查一下B超,如果胸腔积液不多,就可以出院了,所以安排了他调床到9床,腾出4床来给一个新收的需要打牵引的病人。8点45,修改完最后一条医嘱,便拿着洗澡的物品,乘电梯进7楼手术室,因为没有单独的介入室,我们只能临时在我院的手术室给准备的一个小间内完成手术,当然设备器械物品都是不全的,需要提前联系好有C型臂的科室拿好钥匙,从C臂停放室开锁,将C臂推进屋子后再从新组装,特制的木头床也是现用现抬,当然还需要监护器,手术车,各种巾单,手术器械,这些都是需要我们自己准备的,大约9点20分,都准备好了,将从病房接来的患者抬上手术床,便才真正开始一名外科医生的手术工作,备皮消毒,铺巾展单,局麻穿刺,置管造影,定位释放等一系列操作后,一名患者的滤器放置完毕,将病人伤口覆盖压迫好,再次抬上平车,将患者送回病房后,继续下一名病人的如此操作,今天手术很顺利,至两台手术完成,才10点,脱下沉重的铅衣,此时的绿上衣已经湿透,更衣室内简单冲洗一下,换回自己的衣服。下到病房,已经10点20左右,早上说要来的病人已经办完住院手续,仔细询问下病史,是一名胸外伤的患者合并高血压病、糖尿病。双上肢均有骨折,在复位室已经行手法复位夹板固定,但左髋臼有骨折,需要打牵引,联系了今天值班的创伤科大夫,说都在手术室,需下台后才能打牵引,便将入院的一些化验检查常规治疗录入电脑交给护士执行,此时已接近11点,打算完成这名病人的住院病历便去买饭,结果接到急诊手术室的电话,有一名刀砍伤的患者,背部一长约300px的伤口需要缝合,便和一名同事一起赶往手术室,这名患者40岁出头,凌晨被人砍伤,由其他医院转入,背部平腰1水平一长约300px伤口,出血严重,腰大肌横断,腰椎棘突骨折,经仔细查看CT发现无气胸,无腹腔积气,无腹膜后积气,肾脏无损伤,查体也提示无胸腹部脏器损伤,导尿尿色清,仅伤口按压时臀部感麻木,请脊柱科会诊示无需特殊处理,仅缝合伤口,于是和同事一起做伤口清创缝合并放置引流管,手术完成后已经12点15分,手术室有现成的盒饭,简单吃了。回到病房,护士提示又新收一名胸外伤的女患者,住在15床,仔细询问病史,患者此次外伤不是很重,疼痛尚能忍受,但之前存在冠心病,高血压病,糖尿病,肾小球肾炎,慢性口腔粘膜溃疡,胃炎等病史,曾行宫外孕手术,病史复杂,用药需谨慎小心,经与二级主任协商,仅完善各项检查化验并给予止痛祛痰抑酸药物治疗,并监测血压血糖水平。医嘱完成后,大约下午1点10分,因为做科住院已经满一年,科教科通知今天下午2点在会议室做科住院述职并考核,于是我便躺上床,打算休息一下以便保持大脑清醒,20分钟后迷蒙中的我接到护士通知一些医嘱需要修改,看看时间,也差不多了,就起身,修改医嘱完,洗洗脸,整理一下衣服,刚要赶往会议室,脊柱和创伤科分别送来急会诊单,没办法,患者最重要,就匆匆赶往脊柱一和创伤三科,脊柱一科是一名腹痛的患者,术后两天,腹胀明显伴左下腹压痛,疼痛阵发性,无反跳痛,无肌紧张,肠鸣音活跃,简单处理后赶往创伤科,是一名骨盆骨折行膀胱造瘘的病人,膀胱造瘘管堵塞,排尿不畅,冲洗不畅,于是准备导尿包,换药碗,盐水,给患者更换了造瘘管并膀冲一次。处理完并都填写完会诊单,已经2点40左右,赶到会议室,还好没轮到我,此时想到还有一张会诊单,便回到病房,拿了会诊单赶往脊柱三科,这是一名下肢静脉血栓的患者,B超提示为左小腿肌间静脉血栓,与患者交代了病情并写完处理意见后,回到会议室外面等候。大约4点,终于轮到我进场了,院内的领导科主任无一缺席,很紧张很害怕。将这一年的工作学习、科研内容作了一个汇报并回答了院长和科主任的提问,大约4点20分,我终于出来了,这才感到浑身是汗,喉咙都冒烟了,来到病房喝完杯水,一看,会诊单又有了3份,病人又收了两个,同时,7床由创伤科做股骨干骨折切复内固定手术的患者也从手术室回来了,由4床调到9床的病人感觉胸闷憋气。先去看9床吧,听诊双肺呼吸音,右肺呼吸音稍低,左侧没有问题,患者自述可能中午没休息好,便嘱患者平卧休息密切观察。7床患者术后还算平稳,将术后医嘱开全,已经5点多了,另外两个病人,一个入住2床,是骑车摔伤导致左肋骨、左锁骨骨折的病人,仔细询问病史并查体,患者一般情况可,平素身体康健,将入院常规检查及对症治疗医嘱安排妥当后查看另一个入住25床的患者,其病史相对简单,为再入院取内固定的患者,将入院常规检查及术前检查开全。已经将近6点,想想今天的病程都还没有记录,便在护理站记起病程。大约6点10分,突然听到病房楼道内大喊:“刘大夫!!,刘大夫!!”,我两步跨出护理站,发现9床患者瘫坐在地上,意识不清,赶紧叫护士测血压血糖,建立静脉通道,吸氧,上心电监护,同时急请内科会诊,通知二级主任,此时患者意识已经恢复,但仍面色苍白伴大汗,呼吸急促,测血压90/60mmhg,血糖6.8mmol/L,心电监护显示窦性心动过速,血氧饱和度96%,内科主任过来查看病人后嘱患者平卧,急查心肌酶、肌钙蛋白、血常规、电解质及凝血常规,并急行心电图检查,因我科无心电图机,遂紧急联系内科,为抓紧时间,我直接跑到内科将心电图机推到病人身边,心电图显示情况与入院检查基本一致,仅心率稍快,达102次每分,患者平卧吸氧后诉不适好转,无明显胸闷憋气情况,6点40分,检查回报示心肌酶肌钙蛋白阴性,血常规示HGB:142g/L,电解质及凝血常规无特殊,遂嘱患者静卧密切观察,将刚才抢救的医嘱病程补齐,已7点20分,晚饭未吃,食堂也早已关门,无奈只能电话点些快餐,7点45吃完晚饭,查看9床病人示一般情况尚可,听诊右肺呼吸音情况较下午为低,左肺无变化,请示二级指示继续观察病情变化。于是拿了今天新入院患者的四份病例,打算将四份入院,首程,病程等记录打印完,大约打印了一份病例的样子,创伤科医生来给4床打牵引,于是帮助准备手术志愿单及所需器械药品,牵引打完后,将牵引架及铅砣挂接妥当,继续打印病历,约晚上9点左右,病人家属来找,说9床胸闷不适,查看病人,患者诉右胸胀闷不适,略有憋气,将病人搀扶坐起后诉缓解明显,并嘱患者少量进食半流质。想想今天仍有会诊未去,便拿了一份会诊单赶往4楼创四病房,为一名下肢深静脉血栓患者,血栓尚不严重,交代病情并写完会诊单给出处理意见后回到病房,刚要继续打印病例,9床患者家属匆匆赶来,说患者再次出现晕厥情况,遂赶到患者床边,诉刚站起小便后再次出现大汗伴憋气,心跳加快,面色苍白,请示二级后决定急诊行胸部CT检查,遂联系CT室,将患者抬上平车后,带领患者前往CT室行胸部CT扫描,扫描结果不出意外,右胸腔大量积血,气管左偏,局部肺不张,经请示二级医师,考虑胸部损伤再出血,大量血胸需行胸腔闭式引流术,遂陪护患者返回病房,联系血库合血,打算患者输上血后再去手术室行闭式引流术以避免意外发生,回到病房,此时时针已指向23点20分,等待合血输血期间,7床患者出现大汗不适情况,左下肢骨折术后伤口胀痛,考虑入量不足,遂予静脉补液治疗,并打开部分伤口外包扎敷料减轻局部张力,患者诉胀痛不适情况好转,左足背动脉搏动正常。同时科内18床胸外伤病人出现胸闷不适情况,因今天下午已行胸部CT扫描,遂赶往CT室查看CT片子后发现右侧血胸,回到病房,经与二级医师及患者家属协商,决定行右胸腔积液穿刺术,遂准备胸穿包,局麻药及其他必备物品,在换药室行右胸腔积液穿刺术,共抽出血性液体约700ml,术后患者诉胸闷情况缓解,遂返回病床。此时9床患者合血已经完毕,送来的血经过升温已开始滴注,凌晨0点30分,带领患者赶往急诊手术室,局部消毒,铺巾展单,利多卡因局麻满意后,取右侧腋后线第7肋间为穿刺点,置入胸腔闭式引流管,术毕返回病房,至病房后慢慢开放引流管,胸内血性液体逐渐流出,至凌晨1点20,共引出血性液体850ml,患者诉胸闷憋气情况好转,行心电监护并嘱患者家属及护士密切注意患者情况变化及引流量的变化,喝上两口水,完成手术记录、病程记录以及另外两份入院患者的病例,看表,指针已指向2点20分,查看病人情况较平稳,引流量较之前变化趋缓,考虑患者出血较多,遂开血常规、血清蛋白等医嘱打算明日早晨急查明确患者血色素、白蛋白等情况。2点半回到休息室,和衣而睡。转天是周六,没有手术,压力还小些。早晨6点45起床,先去看了眼9床,患者一般情况尚可,护士回报,患者凌晨至现在,引流瓶内再次增加血性液体350ml,更换引流瓶后,液体较之前颜色变淡,引出不多,患者已开始进食早餐,眼睑尚红润,无明显不适。回到休息室,洗漱完毕,想起昨天还有两个会诊单未去,一个是轻度肾积水的患者评估手术可行性的,询问病史并检查完病人,给出可以手术的会诊意见,另外一个病人为脊柱脊髓损伤长期置入尿管的患者,需行膀胱造瘘并撤除尿管,遂请示二级主任,准备手术器械,造瘘穿刺针、管,在局麻下行膀胱造瘘手术,术后9点30返回病房,9床患者的化验检查已经回报,显示血色素122g/L,白蛋白正常值低限,主任指示暂不输血,予补足液体及能量,并记尿量、引流量,明日再次复查血常规,执行完毕后,随主任一起查看其它病人,均平稳无异常。10点10分,终于回到休息室,脱下白大褂,结束24小时值班工作。刚要走,猛然发现电脑前家属帮买的大饼鸡蛋还摆在那里,哦!原来我还没吃早点,都快忘了,微波炉热了热,匆匆吃下,骑车赶到家中,已经11点了,家中两岁半的女儿看到我回来,欢乐的叫着:“爸爸,爸爸”,我却无力回答,沉沉睡去。和我一起值班的二级主任,已年近花甲,仍然坚持四天值班24小时,凌晨两点才睡。和我一起值班的护士,早晨来又早晨走,在护理站的荧光灯下,没有夜晚。这样的工作,其实所有的医生护士都在经历着很普通,很平常一般人看来,我们很忙碌,我们却觉得能吃上饭,睡上觉就是幸福一般人看来,我们很辛苦,我们却觉得当一名大夫不都这样?一天天,一月月,一年年,对于轮流值班的我们,没有节假日可言一天天,一月月,一年年,迎来的都是痛苦的面容,送走的却是欢乐的背影 我很辛苦?差远了,创伤科的一名医生,正坐在我身边,已经连续值班48小时了,今天是第三天,还在等待下午3、4点钟才可能开台的手术,据他说做完最快也要晚上7点钟了,他的女儿只有不到一岁,要三天后才能见到父亲一面,他的父亲没有出差,没去旅游,只是去上了一个班 2012年5月08至5月28日 我的同学,神经外科医生 因过度劳累致腰椎间盘严重脱出 于我院行间盘摘除、植骨融合内固定术2012年6月14日 我的同学 到外地开会 夜里睡去,没有醒来,享年30岁2012年10月19至10月29日 我的同学 肿瘤介入科医生 因过度劳累致腰椎间盘严重脱出 于我院行开窗减压髓核摘除术其实,我们只是80后……
临床工作中,常遇到患者因为腰腿痛、麻木及间歇性跛行等情况就诊,但造成此类情况的疾病不止动脉硬化闭塞症一种,今就简单分析下腰间盘突出与动脉硬化闭塞症的不同,给大家就医一个参考:1 发病原理:腰间盘突出症:是由于腰椎间盘的退行性改变或由于外伤,或外伤为诱因,导致椎间盘纤维环破裂,髓核与纤维环后突压迫脊髓或神经根所导致的腰腿痛,麻木等情况。 动脉硬化闭塞症:是由于长期高血压、高血脂致血管负荷加重,动脉管壁增厚变硬,同时伴有脂质的沉积和斑块形成,最终导致动脉变硬,管腔狭窄,肢体远端的供血发生障碍而引发一系列的病症。2 易患病人群:腰间盘突出症:长期弯腰工作、久坐工作者,重体力劳动活动者,身材高挑腰部肌肉力量薄弱者。 动脉硬化闭塞症:高血压、高血脂、糖尿病患者、长期饮酒吸烟者,肥胖患者,长期精神紧张压力大者。3 临床表现:一般均有腿疼、腿麻及间歇性跛行等表现。但腰间盘突出患者常有诱发因素,如突然的扭转身体、搬重物、剧烈运动后出现症状的加重,而动脉硬化患者很少有此物理性质的诱发因素,腰椎间盘突出患者平卧时症状常可缓解,夜间睡眠无腿部疼痛不适,下地活动后加重,而动脉硬化患者病情严重时可有夜间痛、静息痛,一般止痛药物不能缓解,严重影响睡眠,本人遇到的患者中有长达半年夜间无法入睡的情况,但直立体位后反而疼痛缓解,因为站立后下肢远端供血改善,疼痛反而减轻。4 体征:腰间盘突出症:病变腰椎棘突或椎旁的压痛,可向下肢放射,直腿抬高试验可阳性,但下肢股、腘及足背、胫后动脉搏动可触及。 动脉硬化闭塞症:腰部无明显压痛及叩击痛,但患肢远端常表现为皮色苍白皮温低,严重的可表现为足趾的紫绀甚至坏疽,股、腘及足背、胫后动脉搏动可表现为无力、微弱或触及不到。5 辅助鉴别手段:腰椎的MR,CT等可发现有无腰部病变,以及腰部病变的严重程度。动脉压力测定及血管多普勒、血管增强CT检查可明确动脉有无明显的狭窄及闭塞节段。有些患者既有腰椎间盘突出症,也合并有动脉硬化闭塞症,那就需要临床医生根据病史,查体及检查化验结果综合分析,决定哪种病变对于患者目前的不适症状体征贡献最长,再优先予以对症治疗。
日前,第十二届全国糖尿病足学术研讨会暨第一届京津冀糖尿病足论坛在北京召开,受到组委会的邀请,我院血管外科行政主任张秀军教授参加会议并主持学术活动,我院血管外科刘利国医生做了关于《糖尿病足的外科治疗》的精彩发言。糖尿病足病是糖尿病的常见慢性并发症之一,现已成为导致患者非外伤性截肢的首要原因和高死亡率的重要原因,据统计,我国50岁以上糖尿病患者下肢病变发生率达19.47%,而60岁以上患者则高达35.36%,如何预防,早期诊断及合理规范的治疗,促进溃疡愈合、降低截肢率及死亡率具有重要的临床意义和社会价值。会议上,张秀军主任就各位讲者的发言做了总结、概括,他指出,糖尿病足病是血管狭窄闭塞、神经营养及保护缺失、感染等多种因素综合作用的结果,不但需要血运的改善和重建,也不能忽视神经功能的恢复及感染的调控、创面组织的修复,因此涉及血管外科、介入科、内分泌科、感染科、除痛科、足部护理、创面修复等多个专业领域,需要多学科共同研讨及合作才能最优化治疗方案。同时,糖尿病足病患者轻重不一,个体差异明显,需在共性原则基础上施行个体化治疗,才能最终使患者获益。刘利国医生就我院多年来治疗糖尿病足的经验进行了总结报告,随着社会老龄化及糖尿病患者的增多,我院血管外科收治的糖尿病合并血管病变患者逐年增加,严重的血管中层钙化及血管壁的韧性缺失、主要累及膝下动脉是糖尿病患者血管病变的主要特点,发言从糖尿病的综合治疗观念,谈到Angiosome理论,再由我院经典的生肌膏创面修复方法到多种外科治疗手段,如动脉旁路移植术,PTA及内支架技术,Turbohawk斑块旋切术、胫骨横向骨搬移术、创面的清创及截趾、截肢等,展示了我院血管外科治疗糖尿病足病的丰富经验及立体综合治疗策略,受到与会各位专家及同道的一致好评。